보험사가 보험금 지급 심사 기준을 소비자에게 불리하게 바꿀 경우, 앞으로는 최소 3영업일 전에 해당 사실을 의무적으로 안내해야 한다.
금융감독원은 19일 '보험금 심사기준 변경 시 금융소비자 사전 안내 가이드라인' 행정지도를 오는 22일부터 시행한다고 밝혔다. 기존에는 소비자가 보험금을 청구한 뒤에야 지급이 거절되면서 심사 기준이 바뀐 사실을 뒤늦게 알게 되는 경우가 많았다.
이번 조치에 따라 보험사는 대법원 판결이나 금감원 분쟁조정위 결정 등으로 보험금 지급이 어려워지는 '중요한 심사기준 변경' 시 소비자에게 사전 안내를 해야 한다. 다만, 소비자에게 유리한 변경이나 보험사기 방지를 위한 심사 강화 등은 안내 대상에서 제외된다.
보험사는 변경된 기준이 적용되는 모든 피보험자에게 알림톡, 앱 푸시 등 2개 이상의 채널로 개별 통지하고 홈페이지에도 공시해야 한다. 안내문에는 변경 근거와 취지, 변경 내용, 적용 시점, 연락처 등이 반드시 포함되어야 한다.
보험사의 내부통제 절차도 강화된다. 보험금 심사기준 변경 시 보험금 심사, 소비자보호, 법무 담당 임원이 필수로 참여하는 표준 심의 절차를 거쳐야 한다. 최종 결재는 임원 이상이 하고 준법감시인의 견제 기능도 반영해야 한다.
금감원은 이번 제도로 소비자가 보험금 지급 여부를 예측할 수 있게 돼 합리적인 의료 이용이 가능해지고 보험금 관련 분쟁이 줄어들 것으로 기대했다. 또한 보험금 심사의 객관성과 투명성이 높아지고, 일부 의료기관의 과잉 진료 권유를 예방하는 효과도 있을 것으로 전망했다.
새로운 가이드라인은 연금·퇴직·보증·재보험을 제외한 모든 보험상품에 적용된다. 민원과 분쟁이 잦은 실손의료보험은 지난 5월 6일부터 '보험업감독업무시행세칙' 개정을 통해 우선 시행 중이다.